Autorització de sortida

Completa el següent formulari per a confirmar l’autorització de sortida.

 

DADES DE LA SORTIDA

Dia de la sortida:

Motiu de la sortida:

Lloc:

Horari:

Autoritzo a que el meu fill/a vagi al lloc sol/a
Autoritzo a que el meu fill/a torni al lloc sol/a

 

DADES PERSONALS del/la jove

Nom i cognoms:

Nº Carnet Espai Jove Garcilaso (si el tens):

Adreça:

Codi postal:

Mòbil jove:

Data de naixement:

Lloc de naixement:

 

DADES MÈDIQUES

Núm. Tarja Seguretat Social (jove):

DNI / Passaport (jove):

En cas de necessitat, contactar amb:
- Pare/mare o tutor:

- Telèfon:

 

COMPROMÍS DEL/LA PARTICIPANT AL TALLER o ACTIVITAT DE LA SORTIDA

Jo amb DNI em comprometo a assistir a l'activitat i a respectar als talleristes, voluntaris, monitors, organitzadors i als altres participants, l'espai i el material.

 

AUTORITZACIÓ FAMILIAR (només menors edat)

En/na amb DNI com a pare/mare/tutor@, autoritzo a a realitzar l’activitat organitzada per l’Espai Jove Garcilaso. En cas d’un comportament inadequat del meu fill/a, em faig responsable com a pare/mare/tutor. D’altra banda, en cas d’emergència, dono el meu permís per a què prenguin les mesures convenients.

 

Email:

Accepto les condicions de l'autorització