Sol·licitud del carnet (majors d’edat)

Completa el següent formulari per a confirmar la teva sol·licitud.

 

DADES PERSONALS

Data d'inscripció*:

Nom i cognoms*:

Adreça:

Codi postal:

Població:

Data de naixement*:

Lloc de naixement*:

 

Com podem contactar-te?

Tel. fix:

Mòbil:

Email*:

 

Xarxes socials:

Facebook:

Twitter:

LinkedIn:

Altres:

 

 

AUTORITZACIÓ D'ÚS D'IMATGE

Atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut a la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, de protecció civil del dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, els demanem el seu consentiment per a la utilització de la vostra imatge.

En/Na amb DNI

SiNo autoritzo que la meva imatge pugui aparèixer en materials gràfics i audiovisuals corresponents a la difusió d’activitats organitzades per l’Espai Jove Garcilaso, de l’Ajuntament de Barcelona.

Barcelona,

 

Accepto les condicions de la sol·licitud i autoritzo al centre fer el tractament de les dades personals