Autorització de sortida

Completa el següent formulari per a confirmar l’autorització de sortida.

 

    DADES DE LA SORTIDA

    Dia de la sortida:

    Motiu de la sortida:

    Lloc:

    Horari:

    Autoritzo a que el meu fill/a vagi al lloc sol/a
    Autoritzo a que el meu fill/a torni al lloc sol/a

     

    DADES PERSONALS del/la jove

    Nom i cognoms:

    Nº Carnet Espai Jove Garcilaso (si el tens):

    Adreça:

    Codi postal:

    Mòbil jove:

    Data de naixement:

    Lloc de naixement:

     

    DADES MÈDIQUES

    Núm. Tarja Seguretat Social (jove):

    DNI / Passaport (jove):

    En cas de necessitat, contactar amb:
    - Pare/mare o tutor:

    - Telèfon:

     

    COMPROMÍS DEL/LA PARTICIPANT AL TALLER o ACTIVITAT DE LA SORTIDA

    Jo amb DNI em comprometo a assistir a l'activitat i a respectar als talleristes, voluntaris, monitors, organitzadors i als altres participants, l'espai i el material.

     

    AUTORITZACIÓ FAMILIAR (només menors edat)

    En/na amb DNI com a pare/mare/tutor@, autoritzo a a realitzar l’activitat organitzada per l’Espai Jove Garcilaso. En cas d’un comportament inadequat del meu fill/a, em faig responsable com a pare/mare/tutor. D’altra banda, en cas d’emergència, dono el meu permís per a què prenguin les mesures convenients.

     

    Email:

    Accepto les condicions de l'autorització