DADES PERSONALS JOVE

Nom i Cognom:
Data de naixement:
Adreça:
Telèfon mòbil:
E-mail:
Institut:
Curs acadèmic:
Vols formar part del grup de whatsapp de La Sala? SíNo

DADES FAMÍLIA

Nom i cognom persona de referència (mare/pare/tutor):
Nº DNI/PASSAPORT:
E-mail:
Telèfon de contacte:
Nom altra persona de referència (qualsevol altre):
Telèfon de contacte:

DADES MÈDIQUES

Número targeta seguretat social de/la Jove:
Pateix alguna malaltia crònica? SíNo
En cas afirmatiu, especifiqueu quina:
Té alguna al·lèrgia? SíNo
En cas afirmatiu, especifiqueu quina:
Té alguna intolerància alimentària? SíNo
En cas afirmatiu, especifiqueu quina:

Altres observacions a tenir en compte:

HORARIS

Dilluns, dimarts, dijous i divendres de 10 h a 13 h i dimecres (excursió) de 10 h a 18 h.

Quines setmanes s’apuntarà?:
OPCIONS:
Primera setmana (del 4 al 8 de juliol)
Segona setmana (del 11 al 15 de juliol)
Tercera setmana (del 18 al 22 de juliol)

Si per algun motiu el o la jove no farà aquest horari especificar quin:

RECOLLIDA

En acabar l’activitat, vindrà algun responsable a recollir el jove? SíNo

En cas afirmatiu, indiqui les següents dades de l’adult que el vindrà a recollir:
Nom de la persona adulta:
Telf.:

De conformitat amb el GDPR 2016/679 de 27 d’abril i amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l’informem que, havent signat l’autoritzció, les seves dades personals s’incorporaran en un fitxer automatitzat del qual és titular el Centre Garcilaso de l’Ajuntament de Barcelona, Districte de Sant Andreu. Aquest fitxer té com a finalitat gestionar la seva relació amb el centre i mantenir-lo informat dels serveis que ofereix. Les seves dades no seran cedides a cap altra entitat. Consenteix expressament en el tractament de les seves dades per la finalitat indicada. Finalment, l’informem que podreu exercitar en qualsevol moment els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició en els termes establerts en la legislació vigent sobre protecció de dades, adreçant-vos per escrit al Registre General de l’Ajuntament: Pl. San Miquel 5-6, 08002 Barcelona, indicant clarament en l’assumpte Exercici de Dret.