Sol·licitud del carnet (majors d’edat)

Completa el següent formulari per a confirmar la teva sol·licitud.

 

    DADES PERSONALS

    Data d'inscripció*:

    Nom i cognoms*:

    Adreça:

    Codi postal:

    Població:

    Data de naixement*:

    Lloc de naixement*:

     

    Com podem contactar-te?

    Tel. fix:

    Mòbil:

    Email*:

     

    Xarxes socials:

    Facebook:

    Twitter:

    LinkedIn:

    Altres:

     

     

    AUTORITZACIÓ D'ÚS D'IMATGE

    Atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut a la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, de protecció civil del dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, els demanem el seu consentiment per a la utilització de la vostra imatge.

    En/Na amb DNI

    SiNo autoritzo que la meva imatge pugui aparèixer en materials gràfics i audiovisuals corresponents a la difusió d’activitats organitzades per l’Espai Jove Garcilaso, de l’Ajuntament de Barcelona.

    Barcelona,

     

    Accepto les condicions de la sol·licitud i autoritzo al centre fer el tractament de les dades personals